Malbork, dnia ………………………..
…………………………………….
(imię i
nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego)
Dyrektor
Gimnazjum nr 1 w Malborku
Proszę
o przyjęcie mojego dziecka
………..............................................…………… do
klasy pierwszej o profilu
………............................................………………1 w Gimnazjum nr 1 w roku szkolnym 2008/2009.
Nadmieniam, że w szkole podstawowej moje dziecko
nauczane było języka ……………………………..………
………………………………
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego)
Dane osobowe
zapisywanego dziecka:
|
Nazwisko: |
|
||||||||||||
|
Imiona: |
1. |
2. |
3. |
||||||||||
|
Data urodzenia: |
|
Miejsce urodzenia: |
|
||||||||||
|
Adres zameldowania dziecka: |
|
||||||||||||
|
Adres zamieszkania dziecka: |
|
||||||||||||
|
PESEL: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
1Proszę wpisać nazwę wybranego
profilu.
Dostępne profile: językowy
(język angielski), matematyczno-fizyczny, sportowy. Klasa bez profilu: ogólna
Dane
osobowe rodziców/
opiekunów prawnych)
Dane matki:
|
Nazwisko: |
|
||||||||||||
|
Imię: |
|
||||||||||||
|
Adres
zameldowania; |
|
||||||||||||
|
Adres
zamieszkania: |
|
||||||||||||
|
Adres do
korespondencji: |
|
||||||||||||
|
Seria i nr
dowodu osobistego: |
|
||||||||||||
|
Numer
telefonu: |
|
||||||||||||
|
NIP |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
Dane ojca:
|
Nazwisko: |
|
||||||||||||
|
Imię: |
|
||||||||||||
|
Adres
zameldowania; |
|
||||||||||||
|
Adres
zamieszkania: |
|
||||||||||||
|
Adres do
korespondencji: |
|
||||||||||||
|
Seria i nr
dowodu osobistego: |
|
||||||||||||
|
Numer
telefonu: |
|
||||||||||||
|
NIP |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
Decyzja
|
Będąc odpowiedzialnym za wychowanie mojego dziecka Wyrażam zgodę / nie wyrażam
zgody* na uczestnictwo ............................................................................... / imię i nazwisko dziecka/ w zajęciach przedmiotu „Wychowanie do życia w rodzinie” realizowanych przez Gimnazjum nr 1 w Malborku ............................................................................................ podpis rodzica/
opiekuna prawnego) *deklarowaną
odpowiedz należy podkreślić. |
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na uczestnictwo
mojego dziecka ............................................................................... / imię i nazwisko dziecka/ W LEKCJACH
RELIGII w przypadku zmiany decyzji,
zobowiązuję się do poinformowania szkoły. ............................................................................................ podpis rodzica/
opiekuna prawnego) *deklarowaną
odpowiedz należy podkreślić. |
Oświadczenie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
mojego dziecka oraz moich przez Gimnazjum nr 1 w Malborku w celu
przeprowadzenia rekrutacji i innych spraw związanych z pobieraniem nauki przez
moje dziecko w Gimnazjum nr 1 w Malborku.
……………………………………………
podpis
rodzica/ opiekuna prawnego)